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作者：王新燕，吳杰，魯新華，張瑞芳，周艷，李留霞，趙先蘭，郭瑞霞
鄭州大學第一附屬醫院 1婦產科 2呼吸科 3綜合ICU
隨著新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染肺炎流行，診治經驗的積累，國家衛健委不斷發布了新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案，但尚沒有完善的孕產婦診療方案。 迄今，武漢協和醫院提出了妊娠合并新型冠狀病毒感染管理策略意見，盛京醫院制訂了遼寧省新型冠狀病毒感染流行期間孕產婦管理指導意見，但都需要充實完善。 孕產婦是一類特殊人群，發病及診治有其特殊性，妊娠期婦女處于特殊免疫耐受狀態，受體內高水平雌、孕激素影響，上呼吸道(鼻、咽、氣管)黏膜增厚、輕度充血、水腫，易發生上呼吸道感染;且受妊娠中晚期潮氣量增加、妊娠子宮增大、膈肌上抬、肺部擴張受限等因素影響，孕產婦是2019-nCoV的易感人群;而且，妊娠期婦女對病毒性呼吸系統感染的炎癥應激反應明顯增高，一旦感染，病情發展迅速，尤其是中晚期妊娠,易進展為重癥，應引起高度的重視，并加強防范。 根據河南省特點，特提出河南省新型冠狀病毒感染孕產婦管理建議。
1.接診醫護人員的防護
1.1 接診醫護人員的要求： 要求所有醫護人員進行上崗前篩查和新型冠狀病毒知識培訓，有以下情況者不能參與接診： 孕婦、慢性疾病史(慢性阻塞性肺部疾病、慢性肝炎、慢性腎炎、糖尿病、自身免疫性疾病及腫瘤等)、上呼吸道感染者、合并急性發熱者。
1.2 隔離和防護要求，參見國家衛生健康委員會“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案”。
1.3 2019-nCoV 密切接觸后醫護人員的隔離觀察
1.3.1 與 2019-nCoV 感染的肺炎患者密切接觸的醫護人員應當相對隔離觀察14天，避免到處走動，避免廣泛接觸。
1.3.2結束 2019-nCoV感染隔離病區工作時，如咽拭子檢查及血常規檢查有異常者;或出現發熱、咳嗽、氣短等癥狀時應當立即隔離，并進行相關檢查。
2.發熱及疑似孕產婦的接診
2.1 醫療機構條件要求： 具備發熱門診和產科處理條件
2.2 接診及分診流程
2.2.1 首先對發熱孕產婦進行預診分診，測量體溫并由專門人員指引到指定發熱門診就診。
2.2.2 仔細詢問現病史及疫區居住、旅行史、疫區人員及發熱人員接觸史。
2.2.3 排查產科情況:發熱門診請產科醫生會診并進行產科檢查、超聲檢查,超過28周可行胎心監護、必要時進行超聲血流頻譜測定評估胎兒宮內安危。
2.2.4 發現符合以下情況的疑似病例(孕產婦)應立即收治隔離病房,由呼吸科/感染科、產科、ICU(重癥及危重孕產婦)等相關科室共同管理，同時上報醫療機構相關管理部門。 有以下流行病學史任意一條，符合臨床表現中任意兩條，即可診斷疑似病例。
流行病學史： ①發病前14天內有武漢地區或其他有本地病例持續傳播地區的旅行史或居住史;②發病前14天內曾接觸過來自武漢市或其他有本地病例持續傳播地區的發熱或有呼吸道癥狀的患者;③有聚集性發病或與新型冠狀病毒感染者有流行病學關聯。
臨床表現： ①72 h以內的急性發熱，不伴流感樣癥狀，且未證實其他病因者;②發病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少;③影像學特征： 早期呈多發小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯，進而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現肺實變。
2.2.5 發現的疑似感染孕產婦收治入隔離病房后，單人單間隔離治療，立即上報醫院相關管理部門，院內專家會診，仍考慮疑似病例者，在2小時內進行網絡直報，并采集呼吸道或血液標本進行新型冠狀病毒核酸檢測，同時盡快將疑似病人轉運至定點醫院，進一步檢查，包括必要的胸部CT檢查(需告知進行胸部 CT 的必要性及進行必要的腹部防護)。
2.2.6 疑似病例連續2次呼吸道病毒核酸檢測陰性(至少間隔1天)，方可排除。
3.確診2019-nCoV感染孕產婦的治療
3.1 根據病情嚴重程度確定治療場所
3.1.1 確診的普通型感染孕產婦應在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫院隔離治療，確診病例可收治在同一病室。 由呼吸科、感染科、產科等相關科室共同管理。
3.1.2 重癥或危重癥孕產婦立即轉入重癥監護病房或轉入上級定點診治醫療機構(由呼吸科/感染科、產科、ICU等相關科室共同管理)。
重癥病例： 符合如下標準之一： ①呼吸頻率增快(≥30 次/分)，呼吸困難，口唇紫紺;②靜息狀態下，指氧飽和度≤93%;③動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa);④肺部影像學顯示多葉病變或 48 小時內病灶進展>50%;⑤伴有其他嚴重的合并癥。
危重癥病例： 符合如下標準之一： ①呼吸衰竭，需要機械通氣;②出現休克;③合并其他器官功能衰竭需ICU監護治療。
3.2 治療場地及人員要求
3.2.1 病房、產房、新生兒科、手術室等需具備負壓隔離條件，加強消毒隔離措施，以上各處所均需準備隔離防護用品。 建議發熱隔離病房配有隔離分娩間、助產設備及器械，專用手術間、手術器械。
3.2.2 組建多學科治療小組，包括產科醫生、助產士、新生兒科醫生、感染科醫生、呼吸科醫生、ICU醫生以及麻醉科醫生等，負責定點單位所有新型冠狀病毒感染的孕產婦救治。
3.3 治療措施
3.3.1 一般治療： 適當休息，加強營養，對癥支持等;
3.3.2 普通型： 抗病毒治療(建議使用FDA妊娠安全等級B類或C類藥物，避免D類藥物使用);中醫藥治療(中醫科專家會診決定);如已足月，盡快終止妊娠;
3.3.3 重癥： 如孕周<28周，以感染科/呼吸科治療為主，經積極治療得以控制，繼續妊娠;如病情快速進展，需及時終止妊娠;
3.3.4 早孕期感染患者： 規范治療同時，向患者及家屬告知病毒感染對患者、胎兒的影響，治療及藥物應用可能帶來的潛在致畸風險。 疾病治愈后需加強遺傳咨詢及產前診斷，必要時終止妊娠。
3.3.5 適時終止妊娠： 妊娠合并病毒性肺炎病情發展迅速,建議多學科團隊診療,如需終止妊娠時，需產科、麻醉科、手術室、呼吸科、感染科、ICU、新生兒科、院感、醫務處共同參與會診,終止妊娠的時機、方式應根據母親情況及妊娠孕周、胎兒情況進行綜合分析，具體分娩方式由產科副主任醫師及以上職稱醫生綜合評估。 在使用探索性治療方案時，需按個體利弊分析，基于母親潛在的獲益和胎兒的安全性，需咨詢產科專家和倫理委員會。 ①陰道分娩指征： 普通感染型病例，宮頸條件好，無陰道試產禁忌，心肺功能可以耐受陰道分娩者;②剖宮產終止妊娠指征:1)胎兒窘迫;2)臨產但短時間不能完成分娩;3)病情控制不理想,呼吸困難 (呼吸頻率增快≥30次/分),氧飽和度<93%;4)CT提示大面積病毒性肺炎或48小時內病灶進展>50%;5)重癥及危重癥患者經積極治療無好轉者;6)其他需剖宮產終止妊娠的產科情況及內外科情況;
3.4 分娩后管理
產后隔離治療，產科、內科等多學科團隊治療，以呼吸科/感染科、ICU(重癥及危重癥)等科室治療為主導。
4.關于新生兒防護
新型冠狀病毒是否可以通過胎盤垂直傳播仍不清楚，且受母親病情影響，胎兒窘迫風險增加，新生兒為高危兒，出生后隔離治療至少14 d ，需嚴密監護，產婦痊愈前不建議母乳喂養。
5.疑似及確診孕產婦的轉診
5.1 轉診指征 非定點治療機構、或者定點治療機構不具備高危孕產婦及早產新生兒搶救能力，或患者病情不穩定、重癥或危重癥患者，接診定點治療機構無 ICU 及多學科會診條件。
5.2 轉診流程及必備條件
5.2.1 按照國家衛健委“新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉運工作方案(試行)”進行
5.2.2 由轉診醫療機構產科負責人評估病情確定需要轉診。
5.2.3 疑似病例和確診病例都應轉運至定點醫院集中救治，由轉診醫療機構醫務科或相關負責人與上級醫院或擬轉診醫院的醫務科或相關負責人員進行溝通，協調接診事宜并書面病情介紹。 轉診前告知患者及家屬可能出現的風險，簽署知情同意書。
6.解除隔離和出院標準
體溫恢復正常 3 天以上、呼吸道癥狀明顯好轉，連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時間間隔至少1天)，可解除隔離出院或根據病情轉至普通病房治療。
隨著疫情防控及診治進展，需要進一步完善更新
(2020年1月28日)
參考文獻
[1]國家衛生健康委，新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行).
[2]華中科技大學協和醫院，妊娠合并新型冠狀病毒感染管理策略建議
[3]中國實用婦科與產科雜志,遼寧省新型冠狀病毒感染流行期間孕產婦管理指導意見 (第 1 版，2020 年 1 月 26 日)
[4]World Health Organization: Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: Interim Guidance.
[5]Cohen J and Normile D. World on alert for potential spread of new SARS-like virus found in China, Science, DOI: 10.11262020, Jan,14,2020.
[6]No. 225-Management Guidelines for Obstetric Patients and Neonates Born to Mothers With Suspected or Probable Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)
[7]Chaolin Huang,Yeming Wang,Xingwang Li, etal. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China [DB/OL]. http://doi. org/ 10. 1016/ s0140- 6736(20)30183- 5.
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