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來源：中國醫(yī)療保險 楊梓
2019年3月，國家醫(yī)保局局長胡靜林在兩會“部長通道”上明確表示，2019年要改革現(xiàn)行的目錄管理辦法，建立醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制，隨后在8月21日，2019版醫(yī)保目錄正式發(fā)布，打響了國家醫(yī)保局組建以來目錄調(diào)整的第一槍；時至2020年4月底，國家醫(yī)保局組建2周年在即，醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整工作出現(xiàn)突破性進展——今日上午，國家醫(yī)保局網(wǎng)站公開掛網(wǎng)《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法（征求意見稿）》（以下簡稱《征求意見稿》），面向全社會公開征求意見。文件共分為總則、《藥品目錄》的制定和調(diào)整、《藥品目錄》的使用、醫(yī)保用藥的支付、醫(yī)保用藥的管理與監(jiān)督、附則共六章35條，包含基本醫(yī)保用藥范圍的確定、調(diào)整，以及基本醫(yī)療保險用藥的支付、管理和監(jiān)督等內(nèi)容，這無疑標志著我國醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整長效機制建立的相關(guān)工作又向前邁進一大步。
明確藥品調(diào)出方法
前些年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整“只進不出”的情況，讓一些無效的“神藥”占據(jù)了目錄份額，造成了基金的浪費；去年醫(yī)保目錄調(diào)整第一次做出改變，150種藥品被調(diào)出。本次《征求意見稿》繼續(xù)發(fā)力，對藥品調(diào)出的情況做出詳細規(guī)定，分為“直接調(diào)出目錄”與“可以調(diào)出目錄”兩類：
【直接調(diào)出目錄的條件】
《藥品目錄》內(nèi)的藥品，有下列情況之一的，經(jīng)專家評審后，直接調(diào)出《藥品目錄》：
（一）被藥品監(jiān)管部門撤銷、吊銷或者注銷藥品批準證明文件的藥品；
（二）被有關(guān)部門禁止生產(chǎn)、銷售和使用的藥品；
（三）被有關(guān)部門、機構(gòu)列入負面清單的藥品；
（四）綜合考慮臨床價值、不良反應(yīng)、藥物經(jīng)濟性等因素，經(jīng)評估認為風(fēng)險大于收益的藥品；
（五）通過弄虛作假等違規(guī)手段進入《藥品目錄》的藥品；
（六）國家規(guī)定的應(yīng)當(dāng)直接調(diào)出的其他情形。
【可以調(diào)出目錄的條件】
《藥品目錄》內(nèi)的藥品，符合以下情況之一的，經(jīng)專家評審及相應(yīng)程序后，可以調(diào)出《藥品目錄》：
（一）在同治療領(lǐng)域中，價格或費用明顯偏高且沒有合理理由的藥品；
（二）臨床價值不確切，可以被更好替代的藥品；
（三）其他不符合安全性、有效性、經(jīng)濟性等條件的藥品。
很顯然，未來醫(yī)保目錄調(diào)整將實現(xiàn)真正的“騰籠換鳥”，更有利于節(jié)約基金，為調(diào)入更多救命救急的好藥騰出空間，也有利于促進行業(yè)加快轉(zhuǎn)型升級。
明確建立動態(tài)調(diào)整長效機制
2018年國家醫(yī)保局成立后，立即開展醫(yī)保藥品談判工作，將17種臨床必需、療效確切、參保人員需求迫切的腫瘤藥品納入醫(yī)保目錄；2019年又啟動醫(yī)保目錄調(diào)整，結(jié)合醫(yī)保藥品談判，將更多臨床價值高的好藥、新藥納入醫(yī)保目錄，與2017年版目錄相比，調(diào)入藥品218個，調(diào)出藥品154個，凈增64個。從近幾年的目錄調(diào)整實踐來看，已經(jīng)做到了規(guī)律的周期性動態(tài)調(diào)整，但此前并未出臺制度層面的規(guī)定；本次《征求意見稿》明確，國家醫(yī)療保障行政部門建立完善動態(tài)調(diào)整機制，原則上每年調(diào)整1次，將動態(tài)調(diào)整的長效機制落實于文件。
明確調(diào)整程序
《征求意見稿》還對調(diào)整程序加以規(guī)范。除中藥飲片采用專家評審方式進行調(diào)整之外，其他藥品的調(diào)整由企業(yè)自主申報，經(jīng)過專家評審、談判或準入競價等程序后公布結(jié)果。其中獨家藥品進入談判環(huán)節(jié)，非獨家藥品進入企業(yè)準入競價環(huán)節(jié)。成功的納入《藥品目錄》或調(diào)整限定支付范圍。不成功的不納入或調(diào)出《藥品目錄》，或者不予調(diào)整限定支付范圍。
明確同步確定醫(yī)保支付標準
支付標準是基本醫(yī)療保險參保人員使用《藥品目錄》內(nèi)藥品時，醫(yī)保基金支付藥品費用的基準。醫(yī)保基金依據(jù)藥品的支付標準以及醫(yī)保支付規(guī)定向定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店支付藥品費用。簡單來說，醫(yī)保支付標準大致可以理解為兩定機構(gòu)使用目錄內(nèi)藥品后，醫(yī)保部門對其支付的結(jié)算價格。
本次《征求意見稿》明確，將建立《藥品目錄》準入與醫(yī)保藥品支付標準銜接機制。除中藥飲片外，原則上新納入《藥品目錄》的藥品同步確定支付標準。其中，獨家藥品通過準入談判的方式確定支付標準；非獨家藥品中，國家組織藥品集中采購（以下簡稱集中采購）中選藥品，按照集中采購有關(guān)規(guī)定確定支付標準；其他非獨家藥品根據(jù)準入競價等方式確定支付標準。執(zhí)行政府定價的麻醉藥品和第一類精神藥品，支付標準按照政府定價確定。
明確各級醫(yī)保行政部門職責(zé)分工
除目錄本身調(diào)整規(guī)定外，《征求意見稿》還對各級醫(yī)保行政部門在目錄調(diào)整中的職責(zé)分工加以確定。
國家醫(yī)療保障行政部門
負責(zé)建立基本醫(yī)療保險用藥管理政策體系，明確全國范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險用藥范圍確定、調(diào)整、使用、支付的原則、條件、標準和程序等，組織制定、調(diào)整、發(fā)布國家《藥品目錄》并編制代碼，對全國基本醫(yī)療保險用藥工作進行管理監(jiān)督。國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)受行政部門委托承擔(dān)國家《藥品目錄》調(diào)整的具體組織實施工作。
省級醫(yī)療保障行政部門
負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療保險用藥管理。以國家《藥品目錄》為基礎(chǔ)，按照調(diào)整權(quán)限和規(guī)定程序?qū)⒎蠗l件的民族藥、醫(yī)療機構(gòu)制劑、中藥飲片納入本地區(qū)《藥品目錄》，經(jīng)向國家醫(yī)療保障行政部門備案后實施。制定本地區(qū)基本醫(yī)療保險用藥管理政策措施，做好《藥品目錄》的落地實施等工作。
統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門
負責(zé)《藥品目錄》及相關(guān)政策的實施，按照協(xié)議對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保用藥行為進行審核、監(jiān)督、管理，按規(guī)定及時結(jié)算、支付醫(yī)保費用，承擔(dān)相關(guān)的統(tǒng)計監(jiān)測、信息報送等工作。
意見提交方式
本次公開征求意見時期為即日起至2020年5月12日前，公眾可以采取書面或電子郵件的形式向國家醫(yī)保局反映意見與建議。
國家醫(yī)保局電子郵箱：yysmlc@nhsa.gov.cn
通訊地址：北京市西城區(qū)月壇北小街2號-9，國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理司
郵編：100830
中國醫(yī)療保險官方微信 ID：zgylbxzzs
原標題：醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整長效機制即將建立，國家醫(yī)保局就《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法（征求意見稿）》公開征求意見
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