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作者：醫法匯 案情簡介
孕婦李某因妊娠合并高血壓由乙醫院轉入甲醫院，入院診斷為早發型重度子癇前期，妊娠合并急性胃炎？瘢痕子宮，孕2產0孕29+5周待產橫位。13日后在腰硬聯合麻醉下行子宮下段剖宮產術，以臀位助娩出一活女嬰，阿氏評分1分鐘評7分，5分鐘評8分。新生兒出生后，因“早產兒，新生兒窒息”，經初步診斷為新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息、早產兒、極度不成熟兒，收入甲醫院新生兒科置溫箱。一周后患兒病危改病重，心率、呼吸、體溫正常，體重漸增加，頻繁出現呼吸暫停，半月后腦CT顯示廣泛蛛網膜下腔出血，側腦室內積血，一直呈昏迷狀態。后患兒家長要求放棄治療，醫方遂拔除氣管插管，后患兒呼吸、心跳停止，宣告死亡。甲醫院出具的《居民死亡醫學證明（推斷）書》注明患兒的根本死亡原因系廣泛蛛網膜下腔出血。
司法鑒定意見認為，孕婦李某所患“早發型重度子癇”病情較重，經治療其癥狀緩解不理想的情況下終止妊娠，難以避免的早產低體重兒出生，先天性生存能力弱為患兒主要的死亡原因，但甲醫院在對患兒的治療過程中存在B超誤診導致手術指征不準確、對孕婦李某病情重視不夠、對患兒低血糖處理不及時等過錯，該過錯與患兒死亡存在一定關系，應負次要責任。
法院審理
一審法院認定甲醫院承擔30%的賠償責任，判決其賠償各項損失共計22萬余元。
甲醫院不服一審判決，認為鑒定意見書中甲醫院存在醫療過錯的依據不足，提起上訴，甲醫院認為：1、終止妊娠是患者病情加重所致，包括血壓失控、腹脹難受、術中探查腹水3000cc，同時甲醫院也證實術前判斷準確性，而不是基于胎兒體重。2、患者第一胎，產前子癇在外院住院引產；本胎是子癇前期，而不是產前子癇。一審法院判定甲醫院末按照產前子癇的診療要求給予患者單間，避免不良刺激等，完全是混淆概念。3、甲醫院對患兒低血糖處理及時，符合診療規范。
患方在二審中答辯認為，根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》和《民事訴訟法》相關規定，甲醫院如果對鑒定意見有異議，可以要求鑒定人出庭或者專家輔助人出庭，對于鑒定意見做出補充說明，一審中甲醫院盡管對鑒定意見有異議，但是沒有行使法律賦予的權益，不符合證據規則第27條重新鑒定的情形。
二審法院認為，本案的爭議焦點為鑒定意見書應否予以采信。一審審理中，甲醫院雖然對鑒定意見提出異議，但未申請鑒定人出庭作證，亦未提出重新鑒定申請。甲醫院二審中提出的異議未能有效推翻司法鑒定意見書，因此對其認為司法鑒定意見書不應采信的上訴意見本院依法不予支持。判決駁回醫方上訴，維持原判。
法律簡析
醫療損害責任糾紛案件的專業性非常強，不僅是法律問題，更涉及到復雜的醫學問題。法官不具有醫學方面的專業知識，目前醫療損害責任糾紛案件的審判，往往都需先經過鑒定程序，由鑒定機構出具專業鑒定意見為法官查明案件事實提供參考，因此司法鑒定意見的采信問題成為醫療損害責任糾紛案件審理的焦點之一。
從目前的審判實踐來看，法院對當事人對鑒定意見提出異議的駁回率居高不下，通過醫法匯團隊《2019年全國醫療損害責任糾紛案件大數據報告》顯示，2019年二審法院駁回當事人對鑒定意見異議的比例為49%，駁回依據多為“未提交相反證據證實鑒定意見存在錯誤”、“司法鑒定意見做出之前，已舉行有當事人參與的專家鑒定意見聽證會，雙方當事人均作了充分陳述，并且該鑒定不存在鑒定機構或者鑒定人員不具備相關鑒定資格或者鑒定程序嚴重違法以及鑒定結論明顯依據不足等情形”。
圖片來源：2019年全國醫療損害責任糾紛案件大數據報告
本案即是駁回當事人對鑒定意見提出異議的典型案例。同時，當事人一方對鑒定人進行書面質詢、申請鑒定人出庭、申請重新鑒定等對鑒定意見提出異議的方式，又由于醫療糾紛的高度專業性、詢問鑒定人的內容及方法缺乏科學性、體系性，往往導致 “白費力氣”而無法達到實質性的作用。
此時，專家輔助人制度的運用就顯得尤為重要。
2019年12月25日最高人民法院發布了《關于修改<關于民事訴訟證據的若干規定>的決定》（以下簡稱《新證據規定》），對鑒定程序、鑒定意見的質證問題進行了細化，并在《最高人民法院新民事訴訟證據規定理解與適用》（以下簡稱《理解與適用》）一書中明確了鼓勵、引導當事人聘請專家輔助人出庭的導向。
關于專家輔助人的發展歷程、權利義務以及對醫療糾紛案件處理的意義，醫法匯在之前的文章已作出分享（《對鑒定意見有異議？除了申請重新鑒定，你還可以這么做》等）， 此處不再贅述，但是需要提請注意的是，2020年5月1日《新證據規定》正式實施后，當事人申請專家輔助人出庭有了具體規定，實踐中需要注意以下幾點：
第一，以書面形式向法院申請專家輔助人出庭。《民事訴訟法》第79條規定：“當事人可以申請人民法院通知有專門知識的人出庭，就鑒定人作出的鑒定意見或者專業問題提出意見。” 《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第122條規定：“當事人可以依照民事訴訟法第七十九條的規定,在舉證期限屆滿前申請一至二名具有專門知識的人出庭,代表當事人對鑒定意見進行質證,或者對案件事實所涉及的專業問題提出意見。”《新證據規定》第83條規定：“當事人依照民事訴訟法第七十九條和《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第一百二十二條的規定，申請有專門知識的人出庭的，申請書中應當載明有專門知識的人的基本情況和申請的目的。人民法院準許當事人申請的，應當通知雙方當事人。”
《民事訴訟法》及司法解釋沒有關于專家輔助人資格的規定，理論上和實務中一般認為對專家輔助人的資格亦無特別要求的必要。但訴訟中，當事人申請書中載明專家輔助人的基本情況和申請目的，便于人民法院通知以及開庭時核對專家輔助人的身份，也便于法院的審理。
第二，人民法院準許專家輔助人出庭的，可以通過口頭或書面方式送達出庭通知。關于人民法院準許專家輔助人出庭通知的方式，《新證據規定》中沒有做出特別規定，人民法院可以根據具體情況決定采取口頭或書面方式。關于法院通知的對象，最高人民法院在《理解與適用》一書中解釋為專家輔助人與當事人可以一體視之，人民法院只需要通知申請人，即完成對專家輔助人的通知。
第三，注意當事人對鑒定意見異議的書面溝通機制。《新證據規定》第37條第二款規定：“當事人對鑒定書的內容有異議的，應當在人民法院指定期間內以書面方式提出。”第38條規定：“當事人在收到鑒定人的書面答復后仍有異議的，人民法院應當根據《訴訟費用交納辦法》第十一條的規定，通知有異議的當事人預交鑒定人出庭費用，并通知鑒定人出庭。有異議的當事人不預交鑒定人出庭費用的，視為放棄異議。” 《新證據規定》起草組成員潘華明法官認為，如果一律要求鑒定人出庭，訴訟效率將是極低的，該規定系最高人民法院就當事人對鑒定書內容異議創設的一個過濾、篩選的機制，在客觀上為鑒定人頻繁地、無意義地出庭增設了一些障礙，即書面異議形式，但該障礙并不是真正具有強制力的障礙，而是一種規范和要求。
當事人在法院指定期間內對鑒定書內容提出書面異議，一方面可以幫助當事人更為深入的理解鑒定意見中涉及的專業問題，另一方面可以避免一些因專業理解不足而對鑒定意見提出異議的情況，降低司法資源的浪費。筆者認為，不具備醫學專業知識的當事人可以委托專業機構或個人出具專家意見，為其書面異議內容提供專業支持，力求達到對鑒定意見的有效質證作用，而非單純地發泄心中的不滿。當事人若對鑒定人的書面答復仍有異議，可以向法院申請鑒定人出庭接受質詢。最高人民法院在《理解與適用》一書中提到，當事人申請鑒定人出庭，審判人員應當提示將會發生鑒定人出庭費用，還應當一并提示異議人可以聘請專家輔助人出庭參與詢問鑒定人并參加相關專門性問題的質證活動。
專家輔助人在庭審中的說理以及與代理律師的配合，才是真正發揮專家輔助人對鑒定意見抗衡作用的關鍵之處，因此，專家輔助人的聘請，不單單要看其專業水準，更要了解其是否具備一定的出庭經驗，是否掌握一定的出庭技巧。而對于代理律師來講，其與專家輔助人的庭前模擬、庭中配合亦對庭審作用具有重要的影響。在醫療損害責任糾紛案件中，專家輔助人制度的利用越來越受到醫患雙方的重視，但如何真正發揮專家輔助人的專業優勢，是需要一定的實踐經驗的積累的，醫法匯愿與業界同行一起分享成功經驗，共同推進專家輔助人在醫療損害責任糾紛處理中的運用。
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