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據國家衛(wèi)健委統(tǒng)計數(shù)據，2019年我國慢病患病率已達23%，患者人數(shù)接近3億人。另據2019年中國疾病預防控制中心發(fā)布的調查數(shù)據，我國60歲及以上老年人群中，75.8%的人至少被一種慢病困擾，且一人身患多種慢病的情況普遍存在。慢病已然成為危害國民健康的頭號殺手。加強慢病管理，不斷強化慢病管理的科學性、系統(tǒng)性、普及性，有利于個人生活品質提升，有利于家庭幸福和睦，有利于社會和諧穩(wěn)定，應當引起我們重視。
一、醫(yī)保慢病管理，怎一個“難”字了得？
隨著我國人民生活水平的提高，人均預期壽命不斷延長，慢病患者不斷增加，醫(yī)保慢病管理面臨著許多新問題和新挑戰(zhàn)。
首先是大醫(yī)院門診醫(yī)生叫苦。據某市統(tǒng)計：2014年，市本級城鎮(zhèn)職工慢病患者就醫(yī)人數(shù)8.47萬人，就診次數(shù)66.36萬人次，人均就診7.83次；2015年，就醫(yī)人數(shù)8.63萬人，就診次數(shù)92.17萬人，人均就診10.68次；2016年，就醫(yī)人數(shù)9.77萬人，就診次數(shù)為106.61萬人次，人均就診10.91次（注：2017年—2019年未做此專項統(tǒng)計）。2014年—2016年慢病患者就診人次增長60.65%，人均就診次數(shù)增加3.08次。無論是就醫(yī)人數(shù)，還是就診人次，均遠高于全社會門診就醫(yī)人次的平均增長率。由于目前的醫(yī)保差異化支付政策激勵不足，慢病患者更偏好到高等級醫(yī)院看病就醫(yī)。下面的數(shù)據也從一個側面說明了這個問題，據統(tǒng)計，2016年，該市本級高血壓病和糖尿病患者在三級醫(yī)院發(fā)生的慢病醫(yī)療費用占比高達94%以上。由于其他醫(yī)保門診病人同樣有到大醫(yī)院看病就醫(yī)的選擇偏好，兩者所形成的疊加效應，讓大醫(yī)院門診醫(yī)生叫苦不迭，疲憊不堪。
其次是患者就醫(yī)體驗不爽。按照目前的慢病管理規(guī)定，患者要定期或不定期到慢病定點醫(yī)院進行就診后方能照方取藥，由于慢病患者多數(shù)是年老體弱人員，且從家中到定點醫(yī)院多數(shù)有一定距離，來回一趟讓許多老年慢病患者深感不易，而大醫(yī)院普遍存在的“侯診時間長而就診時間短”的現(xiàn)象也讓慢病患者十分窩火。據該市2016年對該市一家三甲醫(yī)院就診流程進行觀察后發(fā)現(xiàn)，一個流程下來，患者平均在門診停留1-2 小時，除去醫(yī)生直接診察5-10分鐘，其他時間均消耗在非醫(yī)療時間上，侯診時間占全部在院時間的90%左右，而就診時間僅占全部時間的10%左右。由于與醫(yī)生無法進行有效充分的交流，患者的溝通欲望無法得到滿足，就醫(yī)體驗的舒適度普遍較差。
第三是醫(yī)保經辦壓力太大。醫(yī)保部門具體負責為參保群眾提供醫(yī)療保障經辦管理服務，其服務范圍，從空間上來講，覆蓋行政區(qū)域內所有公民；從時間上來講，覆蓋一個人從生到死的生命全周期，工作性質決定了醫(yī)保經辦工作點多線長面廣、工作量大。據不完全統(tǒng)計，截至2019年底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)135436萬人，而從事醫(yī)保經辦服務的人員為100822人，人均服務對象1.34萬多人，經辦力量明顯不足。另一方面，慢病醫(yī)療費用快速增長的勢頭十分明顯。據上述市本級的統(tǒng)計數(shù)據，2014年該市城鎮(zhèn)職工慢病醫(yī)療總費用1.93億元；2015年2.85億元，較上年增長47.38%；2016年3.39億元，較上年增長18.88%。慢病醫(yī)療費用增長既快于全社會醫(yī)療衛(wèi)生費用的平均增長，也快于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保費用的增長。同時，慢病統(tǒng)籌基金支出占總統(tǒng)籌基金支出的比例也越來越高，2012年8.10%，2013年10.38%，2014年14.86%，2015年17.74%。
二、加強“商”“保”合作，打造醫(yī)保慢病管理新格局
在醫(yī)保部門人數(shù)有限、經辦力量明顯不足的情況下，依托外援、借助外力，通過“商”“保”合作，破解目前的醫(yī)保慢病管理困局，顯然是一件值得探索的事情。
首先是國家政策有規(guī)定。2017年，國務院在《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025年）》（國辦發(fā)〔2017〕12號）中明確提出，“發(fā)展多樣化健康保險服務，鼓勵有資質的商業(yè)保險機構開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產品，開展各類慢性病相關保險經辦服務”。同年，在《關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務的通知 》（國辦發(fā)〔2017〕37號）再次強調，“鼓勵有資質的商業(yè)保險機構……開展各類慢性病相關保險經辦服務”。2020年，黨中央國務院在《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中提出，“積極引入社會力量參與經辦服務，……規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構、社會組織的合作”。
其次是醫(yī)保部門有需求。實現(xiàn)“商”“保”合作，一方面可以有效緩解醫(yī)保部門因為人員不足導致醫(yī)保服務提供不充分的問題；另一方面，也可以將醫(yī)保管理部門從慢病管理的具體事務中解脫出來，從而有更多時間和精力專注于更加重要的事情。更有意義的是，在目前門診特殊慢性病準入機制不健全、退出機制未建立的情況下，資格準入把關不嚴、只進不出的現(xiàn)象普遍存在，通過商業(yè)保險公司等第三方力量來治理存在的問題，全面建立健全更為科學嚴格的醫(yī)保慢病準入退出機制，同時將醫(yī)保部門與參保對象、醫(yī)療服務機構之間的矛盾隔絕開來，這是保證工作順利開展的一種策略。
第三是地方先行有探索。2012年，寶雞市人社局從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險大額醫(yī)療補助資金中拿出一部分資金，采取單一來源招標方式，通過簽訂委托協(xié)議并合署辦公的形式，委托商業(yè)保險公司按該市醫(yī)療保險政策規(guī)定經辦門診慢性病醫(yī)療服務并開展醫(yī)療服務巡查和開展流動巡查，取得了明顯成效。既有效降低了行政成本，減少了財政支出，緩解了醫(yī)保部門編制、人員不足，彌補了政府公共服務能力不足問題；也有效提高了醫(yī)療保險基金使用效率，減少了不合理的醫(yī)療費用支出，把好了門診特殊慢性病資格準入關、醫(yī)療過度關和費用支出關，彌補了政府公共服務動力不足問題；同時通過信息技術的應用，改善了服務手段，提升了服務質量，保證了理賠時效，彌補了政府公共服務效率不足問題。
2017年，山西省人民政府在《關于進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策的通知》（晉政發(fā)〔2017〕36號）中明確規(guī)定，各統(tǒng)籌地區(qū)要根據本地實際，本著積極穩(wěn)妥高效的原則，逐步放開商業(yè)保險進入社會保險的業(yè)務經辦。通過公開招標，選擇商業(yè)保險公司經辦基本醫(yī)保門診慢性病、住院費用審核支付、大病保險和農村建檔立卡貧困人口補充醫(yī)療保險等業(yè)務。
三、找準問題關鍵點，探索醫(yī)保慢病管理新模式
概括來說，醫(yī)保慢病管理在目前需要解決的主要問題是：既要控制醫(yī)保費用的快速增長，又要改善慢病患者的就醫(yī)體驗。為此，一種可能的思路是：通過藥品談判降低藥價并建立醫(yī)保慢病準入退出機制、分級診療制度，以遏制慢病醫(yī)療費用的快速增長；通過建立醫(yī)保慢病服務團隊以改善患者就醫(yī)體驗。具體來說：
（一）建立醫(yī)保慢病服務團隊
服務團隊由基層簽約家庭醫(yī)生、二級以上醫(yī)療機構簽約專科醫(yī)師和商業(yè)健康保險機構簽約健康管理師（簡稱：“三師”）組成。同時，根據“三師”的服務能力，建立若干個醫(yī)保慢病簽約服務團隊，合理劃分各服務團隊的服務區(qū)域，對醫(yī)保慢病患者實行網格化管理，確保醫(yī)保慢病患者能夠享受到方便、快捷、周到的診療、用藥和健康管理服務。
“三師”職責。簽約家庭醫(yī)生負責醫(yī)保慢病患者的首診服務。原則上醫(yī)保慢病患者首先應到本人簽約家庭醫(yī)生所在的基層醫(yī)療機構就診。二級以上醫(yī)療機構簽約專科醫(yī)師負責為超出簽約家庭醫(yī)生所在基層醫(yī)療機構服務能力的醫(yī)保慢病患者、病情發(fā)生變化的高危醫(yī)保慢病患者提供診療服務，負責帶教、指導簽約家庭醫(yī)生和健康管理師開展工作。簽約健康管理師負責為醫(yī)保慢病患者建立電子健康檔案、提供健康咨詢、開展健康評估、進行健康干預、安排就醫(yī)和藥品配送、指導患者正確用藥、科學飲食和合理運動等健康管理服務，同時負責管理服務團隊開展工作的組織、協(xié)調和聯(lián)絡等。
網格劃分。以行政區(qū)劃為基礎，以醫(yī)保慢病患者為單位，原則上一個社區(qū)作為一個醫(yī)保慢病管理轄區(qū)，對于一些大型企事業(yè)單位，為方便管理，也可以將一個企事業(yè)單位確定為一個醫(yī)保慢病管理轄區(qū)。在醫(yī)保慢病管理轄區(qū)下，結合醫(yī)保慢病患者的病種、年齡、分布，建立若干個醫(yī)保慢病管理網格，每個管理網格由50至200位醫(yī)保慢病患者組成，商業(yè)健康保險機構對劃分的管理轄區(qū)和網格進行編號，繪制醫(yī)保慢病患者管理網格圖。
網格管理。在社區(qū)（或企事業(yè)單位）醫(yī)保慢病管理轄區(qū)下，以醫(yī)保慢病簽約服務團隊中的簽約家庭醫(yī)生所在社區(qū)為依據，將醫(yī)保慢病簽約服務團隊落實到每一個醫(yī)保慢病管理網格中，簽約服務團隊中的簽約健康管理師為醫(yī)保慢病網格管理員，代表醫(yī)保慢病簽約服務團隊與醫(yī)保慢病患者簽約。同時，由網格管理員牽頭，對網格內的醫(yī)保慢病患者進行基本信息采集、變更和管理，加強與醫(yī)保慢病患者的溝通與聯(lián)系，及時了解分析醫(yī)保慢病患者的需求，實行網格內醫(yī)保慢病患者的動態(tài)管理。
就診服務。醫(yī)保慢病患者持（電子）社保（醫(yī)保）卡在簽約家庭醫(yī)生所在的基層醫(yī)療機構就診，免收一般診療費，簽約家庭醫(yī)師施行診治，檢查在基層醫(yī)療機構開展，開具的處方由簽約家庭醫(yī)生實時推送至簽約健康管理師，由簽約健康管理師安排藥品配送。非急診及危重醫(yī)保慢病患者，原則上不得跨過基層醫(yī)療機構直接至二級以上醫(yī)療機構就診。符合規(guī)定的醫(yī)保慢病患者在二級以上醫(yī)療機構就診，由簽約專科醫(yī)師施行診治并開具處方后，由患者交由簽約家庭醫(yī)生或者簽約健康管理師，由簽約健康管理師安排藥品配送。
健康管理。服務團隊利用藥品配送、上門隨訪等方式，為醫(yī)保慢病患者建立電子健康檔案、提供健康咨詢、健康體檢、開展健康評估、進行健康干預、安排就醫(yī)、指導患者正確用藥、科學飲食和合理運動等日常健康管理服務，實時掌握患者病情，提高患者獲得感。探索利用物聯(lián)網技術，實時監(jiān)測醫(yī)保慢病患者的血壓、血糖、血氧、心律等，通過實時健康監(jiān)測，及時干預醫(yī)保慢病患者生活方式，防止醫(yī)保慢病患者病情惡化，提高醫(yī)保慢病患者生活質量。
“進”“退”機制。醫(yī)保慢病準入工作由服務團隊開展，同時建立醫(yī)保慢病退出機制。每年由服務團隊根據醫(yī)保慢病患者的診療、用藥等情況對其病情進行評估，出具病情評估報告。對病情仍達到對應病種準入標準的患者，保留其享受醫(yī)保慢病待遇資格；對病情明顯好轉、低于對應病種準入標準的患者，取消其享受醫(yī)保慢病待遇資格。
（二）建立醫(yī)保慢病藥品談判機制
醫(yī)保慢病患者醫(yī)療費用構成主要集中在藥品費用上。據統(tǒng)計，上述某市城鎮(zhèn)職工高血壓、糖尿病藥品費用平均占比達94.09%左右，診療費用平均占比5.91%左右。因此，通過建立醫(yī)保慢病藥品談判機制降低藥價，對于降低醫(yī)保慢病醫(yī)療費用有著十分重要的作用。
談判方式。一種是與藥品流通企業(yè)進行藥品打包談判。根據醫(yī)保慢病患者需求，按病種對應的用藥目錄與流通企業(yè)進行打包談判，采取競價方式確定兩家最低打包價的流通企業(yè)為醫(yī)保慢病患者的藥品供應機構，藥品配送費用由藥品供應機構承擔。一種是與藥品生產企業(yè)進行同類藥品競爭談判。對醫(yī)保慢病需求量較大、且有多家企業(yè)生產的同類藥品，按藥品的品種，采取與藥品生產企業(yè)進行競爭談判的方式進行，確定一至兩家價格最低的生產企業(yè)為醫(yī)保慢病藥品供應企業(yè)。藥品配送由藥品生產企業(yè)通過流通企業(yè)或承辦的商業(yè)健康保險公司配送，配送費用由藥品生產企業(yè)承擔。
價格聯(lián)動。實現(xiàn)醫(yī)保慢病藥品談判價格與省級藥品集中采購最低價格動態(tài)聯(lián)動，省級藥品集中采購最低價格下調，醫(yī)保慢病藥品談判價按照省級藥品集中采購最低價格下調幅度相應下調。
醫(yī)保支付。醫(yī)保慢病患者用藥支付價（即藥品配送價格與配送服務費之和，簡稱“醫(yī)保支付價”）最高不得高于取消藥品加成后的醫(yī)療機構銷售價格。醫(yī)保支付價按照流通企業(yè)藥品零售價格確定。藥品零售價與藥品談判價格的差額部分，主要用于醫(yī)保慢病患者在基層醫(yī)療機構就診的一般診療費和商業(yè)健康保險機構為醫(yī)保慢病患者建立電子健康檔案、提供健康咨詢、開展健康評估、進行健康干預、安排就醫(yī)和指導患者正確用藥、科學飲食和合理運動等健康管理服務。同時，根據開具醫(yī)保慢病患者處方的醫(yī)療機構級別實行不同的報銷比例。
（三）建立醫(yī)保慢病管理信息化支撐系統(tǒng)
醫(yī)患互動。按照醫(yī)保慢病管理服務網格，建立簽約家庭醫(yī)生、專科醫(yī)師、健康管理師與醫(yī)保慢病患者的管理服務互動平臺，通過手機APP、微信、微博、視頻訪視等手段，方便患者在線預約、在線咨詢、健康管理、檢查檢驗結果查詢等，增進醫(yī)患互動，密切醫(yī)患聯(lián)系。
藥品配送。一種是根據基層簽約家庭醫(yī)生和簽約專科醫(yī)師開具的醫(yī)保慢病處方，由簽約健康管理師向藥品流通企業(yè)發(fā)出配送藥品的品種、數(shù)量、患者姓名和地址等配送信息；流通企業(yè)收到配送信息后，根據配送地址進行配送，醫(yī)保慢病患者憑（電子）社保（醫(yī)保）卡刷卡領藥。一種是根據基層簽約家庭醫(yī)生和簽約專科醫(yī)師開具的醫(yī)保慢病處方品種、數(shù)量，由商業(yè)健康保險機構進行藥品的分揀、打包，標記配送患者姓名和地址，安排患者本人簽約的健康管理師配送；健康管理師根據配送地址將藥品配送給患者，患者憑（電子）社保（醫(yī)保）卡刷卡領藥。
智能服務。建立醫(yī)保慢病管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與基本醫(yī)療保險、定點醫(yī)療機構、藥品供應機構信息系統(tǒng)的無縫銜接，實現(xiàn)醫(yī)保慢病患者基本信息、處方信息、藥品配送信息等數(shù)據的自動流轉，實現(xiàn)血壓血糖等健康信息實時監(jiān)測和健康檔案、電子病歷的自動推送，實現(xiàn)醫(yī)保慢病患者就診、藥品配送“一站式”即時結算，從而確保醫(yī)保慢病患者享受到方便快捷溫情暖心的醫(yī)保慢病待遇和相關的健康管理服務。
（作者系江西中醫(yī)藥大學碩士生導師）
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